玉林市医疗保障局 玉林市卫生健康委员会关于印发《玉林市关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革总额支付管理的通知（试行）》的通知

玉市医保发〔2025〕5号

各县(市、区)医疗保障局、卫生健康局，市医疗保障服务中心，市直各相关定点医疗机构:

为进一步推进我市紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革工作，逐步完善以总额支付管理为主，多种结算方式相结合的医保支付体系，现结合我市实际情况，将《玉林市关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革总额支付管理的通知（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

                                 玉林市医疗保障局         玉林市卫生健康委员会

                                                    2025年4月23日

（此件公开发布）

                     玉林市关于推进紧密型县域医疗卫生 共同体医保支付方式改革总额支付管理的通知（试行）                                 

根据《自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知》（桂医保发〔2023〕24号）、自治区卫生健康委等10部门关于印发《紧密型县域医疗卫生共同体建设人事管理和薪酬制度改革实施细则（试行）》（桂卫基层发〔2024〕3号）等相关文件的精神，结合我市实际，制定总额支付管理的要求。

一、实施范围

（一）医共体范围：根据国家紧密型县域医共体建设评判标准要求，判定为“紧密型”并实质运行的医共体实行医保总额付费管理。从试点开始，总结经验，逐步推开。紧密型县域医共体由卫生健康行政部门认定后，牵头医院向辖区医保中心申请基金“打包付费”。

（二）基金“打包范围”：在市级统筹预算管理的基础上，除大病保险资金、风险预留金、家庭医生签约服务费及医疗救助基金外的基金全部打包给医共体，包含门诊、住院就医的所有费用。

（三）人群范围：医共体所在县域的所有参保人员，从居民医保开始，逐步扩大到职工医保。县域内建成多个医共体的，根据各医共体家庭医生签约人数进行医保总额付费，未签约的参保人员纳入乡镇（街道）所属医共体计算。

二、预决算“打包”管理

（一）实施总额预算管理。

市医保中心以统筹地区上年度收支决算为基础，参照前三年医保基金支出增长幅度（原则上控制在统筹地区医保基金收入预算增长幅度内），确定统筹地区医保基金预算总额后，综合县域医保基金收支结余及其在统筹地区医保基金支出占比等情况计算县域医保基金年度预算。

历年县域内城乡居民基金支出大于收入的，要逐年调整县域可分配基金的额度，直至收支平衡；历年县域内城乡居民基金支出小于收入的，要控制县域可分配基金额度的增幅，引导合理医疗。

（二）合理确定医共体“打包”总额。

以县域医保基金年度预算为基础，综合考虑医共体服务人员数量、年龄、健康状况及医疗服务质量等情况，通过健康风险评估、协商谈判合理确定各医共体医保基金“打包”总额。对中医医疗机构牵头组建的医共体在“打包”总额预算上予以适当倾斜，倾斜政策由医共体向辖区医保中心申请，经辖区医保中心测算并与辖区内医共体协商后确定倾斜方案，并将倾斜方案向市医保部门申报。原则上倾斜额度需符合当地医保资金收入增长和群众就医情况，且风险预留金不得低于本年度可用基金预算数的5%（风险预留金）。

家庭医生签约服务费医保基金由县级医保中心统一核算，根据相关政策要求考核后支付。次年2月底前，各(县、市)区卫健部门将考核确定后的名单报送至辖区医保部门，辖区医保部门自收到名单起，于20个工作日内审核并将家庭医生签约服务费医保基金拨付给医共体牵头医院。

（三）基金预付、结算及年终清算。

1.年初预付。每年3月底前各级医保中心应按相关政策及规定标准拨付预付金。医共体医保预付金实行一年一定，于次年重新核定，多还少补，已经拨付医保基金预付金的医疗机构不再拨付医共体预付金。

2.月度结算。各级医保中心以DRG付费为主的多元复合式支付方式与医共体牵头医院进行月度结算，原则上应当在医共体成员单位全部完成月度费用申报后30个工作日内完成月度拨付。

3.年终清算。由市级医保中心牵头，各县（市、区）医保中心配合，年终根据年度预算支出以及医共体实际服务参保人数重新计算医共体打包基金。同时，将核实的医共体违规违约应扣减基金支付金额作为该医共体打包基金的调整项，扣减该医共体打包基金预算。处罚金额按相关规定办理，不作为扣减项。根据医共体年度考核结果进行年终清算，次年6月底前完成上年度年终清算费用拨付。

医共体“打包”基金年终实际总额=医共体医保基金“打包”调整总额-医共体外医药机构产生的医保应支付费用。

医共体清算应结余留用资金=（医共体“打包”基金年终实际总额-医共体实际拨付的医保费用)×结余留用返还比例。

原则上医共体内各成员单位医保费用分配方案由医共体牵头医院协商各成员单位制定，并向辖区医保中心报备后，在10个工作日内由医共体牵头医院及时拨付给各成员单位。

三、建立健全激励约束机制

（一）年终结算后实现结余的医共体，按自治区的要求根据考核结果拨付结余留用资金。

（二）对超出医共体“打包”基金年终实际总额的费用，由医共体牵头医院提出申请，由各辖区医保中心和医共体共同分析、厘清责任，协商确定合理超支费用后，按自治区文件的激励约束机制，确定超支分担和结余留用比例，报至市医保局审定。其中，医保基金负担部分在预留风险调节金内解决。影响范围较大的突发事件等因素导致基金支出超支部分，由预留风险调节金解决。

四、强化绩效考核管理

（一）考核管理。围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为、提高参保群众看病就医获得感、幸福感、安全感的目标，科学合理设置考核内容与指标，市级医保中心可结合医共体运行情况进行适时调整。考核结果与当年总额付费年终清算结余留用资金返还比例、次年总额预付额度挂钩。

（二）考核内容。紧密型县域医共体作为一个整体单位进行年度考核，考核分值设定为100分，每年10-12月份由市级医保中心牵头，县级医保部门配合完成，主要指标包括：基本保健可及性、医疗机构情况、资源下沉、双向转诊、服务质量、患者满意度、成本与服务绩效、医保基金使用、公共卫生服务等。

（三）完善协议管理和基金运行监测。市级医保中心完善医保服务协议，由医共体牵头医院代表医共体与医保中心签订一个医保定点服务协议，明确医共体牵头医院责任。加强医保基金的监督管理，市县两级医保部门根据医保法规、政策和医保服务协议，对医共体的医保基金使用情况进行监督管理，建立健全基金安全防控机制，强化费用管控，充分利用医保信息平台系统对医疗费用的各项指标进行实时监控，形成月度监测、季度分析、半年评估、年度考评的工作机制，确保基金安全。动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，开展数据分析，将异常情况及时向医共体反馈。

（四）协同推进其他重点改革。

1.深化医保支付方式改革。健全以DRG付费为主的多元复合式医保支付体系，结合家庭医生签约服务探索门诊统筹、门诊特殊慢性病按人头付费形式。

2.推进药品耗材集中带量采购。以医保支付为基础，探索建立医共体内统一采购账户、统一目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。加强医共体内各医疗机构药品、医用耗材采购和使用监督，统筹扩大集中带量采购规模和品种，挤压药品和医用耗材价格虚高水分，减轻群众医药费用负担。

3.促进分级诊疗体系建设。优化医保支付政策，鼓励医共体内实行基层首诊、双向转诊。医共体内下级医疗机构的住院患者，因下级医疗机构尚未实际开展相关检查化验项目而到上级医疗机构检查化验的，应按下级医疗机构的收费标准收费，并将相关费用计入本次住院医疗费用，执行下级医疗机构的报销比例。医共体牵头医院应当加强医共体内检查检验的质量控制，提升检验、检查结果同质化水平，实现检查、检验结果互认共享。

五、加强信息化建设

医共体内医疗机构应加强信息系统一体化建设，实现医共体内各成员单位的就诊信息、病案信息、医保结算清单、家庭医生签约服务管理、医保付费结算、医共体指标监测、医保基金监管等信息互联互通共享，为医共体健康发展、医保付费结算管理、互联网+、大数据分析、医保基金安全监管等奠定技术基础。通过信息系统一体化建设，实现对各成员单位的统一规范标准化管理、双向转诊医保结算、家庭医生签约服务费线上结算等智能化服务，推进分级诊疗。

六、保障措施

（一）加强组织领导。各县（市、区）医保部门要高度重视，统一思想，提高认识，加强领导，充分认识医共体医保支付方式改革的重要意义。医保、财政、卫生健康等部门要加强沟通协调，形成工作合力，增强改革的整体性、系统性、协同性。

（二）落实部门责任。各单位各司其职，各负其责，共同做好我市紧密型县域医共体改革工作。医保部门要重视医共体总额付费改革工作，公平公正做好各医共体付费改革总额预算。充分利用大数据技术进行重点分析监测，加强对医共体的医保基金监管，确保医保基金安全。完善医共体总额付费考核管理办法，根据考核结果及时拨付医保资金，并做好相关医保协议管理工作。卫生健康部门要牵头做好医共体建设的评定和监测工作，确定达到“紧密型”标准并实质运行的医共体名单;加快推进分级诊疗制度建设，提升基层医疗卫生服务能力水平，做好家庭医生签约服务工作，促进优质医疗卫生资源下沉，将县域内常见病、慢性病患者引导到基层就诊；规范医疗服务行为，提升医疗机构临床路径治疗符合率；引导督促医共体完善内部绩效考核和薪酬分配机制，使外部基金打包转化为医共体内部利益趋同，促进医共体内部完善内控约束、绩效管理制度，形成相互监督、和谐共存的医共体。财政部门要加强医保基金管理，按照有关规定做好医保基金的审核拨付。医共体牵头医院要完善内部绩效管理考核和薪酬分配制度，共同管控医保基金，形成一个良性循环的利益共同体；实现医共体信息系统一体化建设，与其他成员单位有效形成统一的规范化、信息化管理建设，推进双向转诊的分级诊疗制度落地；指导医保中心及时做好月度拨付和年终清算线上工作；主动做好健康宣教、慢性病管理等健康促进工作，实现县域内参保人员不得病、少得病、晚得病。

（三）加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，加大医保政策解读和改革宣传培训力度，积极营造良好改革气氛，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，凝聚改革共识，确保改革顺利推进。

本通知自下发之日起执行，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

抄送：玉林市财政局