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各县（市、区）医保中心，市本级各定点零售药店：
近期，我市接到多起异地职工医保参保人反映其医保个人账户在玉林市被盗刷的投诉。核查发现，部分定点零售药店在医保结算过程中存在未严格核验参保人身份、视频监控保存时间不足等问题，导致不法分子冒用他人医保凭证进行医保结算，严重侵害参保人合法权益，扰乱医保基金安全运行秩序。为进一步规范医保服务行为，防范医保账户盗刷风险，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2022〕2号）的相关规定 ，经研究，现就加强医保结算身份核验工作要求通知如下：
一、严格履行身份核验登记义务
（一）人证核验。参保人员使用医保结算购买药品或医疗器械时，定点零售药店应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。定点零售药店应推荐参保人优先使用医保刷脸终端设备，使用医保码或亲情账户展码的须查验是否为截图、拍照、视频形式，使用社保卡的应核对照片。
定点零售药店不得将医保电子凭证或亲情账户展码页面以拍照、视频、截图等方式进行远程医保费用结算。
（二）代购登记。参保人员因特殊原因需要委托他人代为使用医保结算购买药品或医疗器械的，定点零售药店应当核验委托人和受委托人双方有效身份证件原件，留存双方身份证件号码及联系电话，联系电话应拨打确认无误。
若参保人员使用亲情账户展码进行医保结算的，应按前述代购登记规定办理购药结算，需核验委托人、受委托人信息与亲情账户信息是否一致。
（三）高额购药登记。同一人同一天在同一家定点零售药店购买药品或医疗器械金额使用医保结算超过300元的，配备具备医保刷脸终端的定点零售药店应当使用“医保刷脸支付”进行结算；未配备医保刷脸终端的定点零售药店应在医保销售小票购药人签名旁，留存购药人身份证件号码及联系电话，联系电话应拨打确认无误。
（四）处方药销售核验。参保人员使用医保结算购买药品为处方药的，应确保购药处方与医保结算账户人员身份一致，使用个账共济（个账代支）时应确保处方与用药人（使用人）身份一致。
二、强化内部管理责任
（一）完善监控措施。定点零售药店应在结算柜台后方配备监控设备并确保正常运行，留存刷卡结算全过程影像记录。
1.画面要求。监控视频影像应面对结算柜台，可以清晰拍摄到购药人脸部、所购商品及核验身份的过程，建议清晰度在1080p以上。
2.保存时限。定点零售药店监控视频影像应至少保存3个月，医保统筹定点零售药店、双通道定点零售药店监控视频影像应至少保存1年。
3.定期备份。定点零售药店每月应定期备份影像数据，防止数据丢失，便于事后追溯核查。
（二）加强人员培训。定点零售药店应定期对医保结算岗位工作人员开展业务培训，特别是新入职工作人员，必须经过培训才能上岗。培训应明确操作规范及身份核验流程，杜绝“不核验、走过场”现象。
三、可疑行为处置与报告
（一）可疑行为加强查验。定点零售药店发现医保电子凭证与购药人身份不符或者有频繁大额购药结算等可疑行为，应当对身份加强查验；如为代购药品或医疗器械的，可要求购药人拨打参保人员本人微信视频验证，对高度可疑的购药行为应谨慎办理医保结算。
（二）及时上报线索。定点零售药店发现高度疑似盗刷医保基金的行为，不论是否完成结算，应保存好购买人的身份信息或监控视频等证据，在24小时内向辖区医保部门反馈。
四、其他事项
（一）执行时间。以上要求自通知印发之日起执行，视频监控应在2025年4月1日前完成部署落实。本通知各项要求将在2025年玉林市定点零售药店医疗保障服务协议同步更新。
（二）抽查落实。各县（市、区）医保中心要及时将本通知转发辖区定点零售药店。市本级及各县（市、区）医保中心不定期进行抽查，发现逾期未落实核验登记措施和监控视频部署要求的现场责令整改，不能立即整改的要暂停医保费用拨付，直至整改完成；一经发现即计入年度考核日常检查记录，扣除相应管理措施落实项目分数。
（三）违规责任。因定点零售药店未按要求核验登记导致发生冒名购药造成参保人员损失的，一经查实，由药店承担相关责任，相关医保购药费用通过原途径退回。对未履行核验义务导致医保基金损失的定点零售药店，医保部门将视情节轻重，依据服务协议采取约谈整改、暂停医保结算、扣减履约保证金、暂停或终止服务协议等措施；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
请全市各定点零售药店高度重视，立即开展身份核验登记工作部署落实，切实维护参保群众合法权益，共同筑牢医保基金安全防线。
玉林市医疗保障服务中心
2025年3月20日
（此件公开发布）
文件下载：
关联文件：
桂公网安备 45090202000339号