玉林市医疗保障局关于2020年度法治政府建设工作情况的报告

发布日期: 2021-01-20 17:20


2020年以来,玉林市医疗保障局认真贯彻落实党的十九大、十九届四中、五中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持走中国特色法治道路,坚持依法参保、依法施保、依法治保,建设高素质医疗保障法治工作队伍,发挥了法治对医疗保障固根本、利长远的保障作用,不断增强人民群众对医保的获得感、幸福感、安全感。现将玉林市医疗保障局2020年度法治政府建设情况报告如下。

一、2020年度法治政府建设的主要措施和成效

(一)依法履行政府职能,加快政府职能转变

1. 开展医保定点医疗机构专项治理通过加强医保基金专项治理,有效打击定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题,堵塞基金监管漏洞,制定《玉林市定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》在全市重点对辖区内二级及以下定点医疗机构是否存在诱导住院、虚假住院、低标准入院等行为开展稽核检查;组织玉林市定点医疗机构专项治理“回头看”工作检查组采取抽查复查、集中督导等方式,切实压实县市区监督检查责任,并重点对诱导住院、虚假住院等投诉举报线索所涉及的医疗机构进行现场检查。与玉林市卫健委联合开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作,布置全市医疗机构开展自查自纠,截止到12月底我市定点医疗机构已经全部上报自查自纠报告,自查违规金额9047万元,已清退6001.71万元。开展全市整治医疗乱象、行业作风和规范使用医保基金专项行动工作督查,合计检查36家医院,8家三级,12家二级(其中4家二级民营医院),9家一级,7家民营医院。加强对大案的督办力度,对博白海上王仁济医院举报案件迅速介入督办,经过督办博白医保局对的违规行为作出处理:拒付博白海上王仁济医院违规金额共31050.06元,暂停博白海上王仁济医院定点医疗机构医疗服务协议三个月。

2.落实两定机构协议管理。一是完成210家定点医药机构的2019年年度考核,共查出存在问题123项,拒付违规款项1067425.14元;参加年度考核的市本级定点药店190家,其中被扣除服务质量保证金的有13家;评为不合格的2家,全部扣除服务质量保证金并终止服务协议。二是做好全市18家二级及以上医疗机构的城镇职工医保付费总额控制工作。2018年总控年中调整和年终清算工作已经完成拨付;2019年超6倍以上次均费用拨付已核定;2019年年中调整和清算方案、2020年总控方案已经制定,已按有关程序报批。三是完成2批次新增定点医药机构审核,新增定点医疗机构1家、定点药店26家。四是调整提高公立医疗机构部分医疗服务项目价格,根据自治区医保局(桂医保发〔2020〕13号)文件要求,结合我市实际情况,执行调整372项医疗服务项目价格,建立完善医疗服务价格管理机制,进一步规范医疗服务及价格行为。

3.保持基金监管高压态势,开展打击欺诈骗保专项治理。在全市开展2020年打击欺诈骗保专项治理工作。综合运用网络监控、突击检查、协议稽核、专家审查、明查暗访、走访患者、第三方机构抽查、联合执法等多种方式,对医药机构违法违规使用医疗保障基金的实施专项治理。2020年4月20日我局制定了《2020年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》在全市范围内开展为期一个月的医保基金监管集中宣传月活动。在玉林电台、电视台、报纸播放刊登基本医疗保障基金监管、医保扶贫等法律法规及政策解读、打击欺诈骗保宣传资料和宣传动漫片等合计550次。在主要街道2个LED广告大屏每日宣传30次,每次10秒,合计450次。通过群发手机短信宣传100万人次。对本市辖区内医保医师开展针对性的宣传普法工作,将现行医保基金管理法律法规、协议等集结成册印制合计8000本发放医保医师学习,让医保医师熟悉各项医保政策和协议内容,清楚违规行为造成的严重后果。通过开展多种样式宣传,营造全社会关注并自觉维护基金安全的良好氛围。

4.提升公共服务效能,践行服务理念。一是优化经办服务,推进综合柜员制,落实一窗受理制度、一次告知制度、限时办结制度,实现“前台统一受理、后台流转办理、结果短信通知”;编制发布《玉林市医疗保障经办政务服务事项清单》及《玉林市医疗保障业务群众办事指南》,做到事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”;进一步压缩办事时间,将承诺件办结时限提速50%以上。二是简化29种门诊特殊慢性病认定流程,二级(县级)及以上定点医疗机构按卫健部门核准的专科组织2名主治及以上职称的医师,可按规范标准进行认定;具备认定条件的基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心可开展基本医疗保险门诊特殊慢性病高血压病(非高危组、高危组)和糖尿病的认定和备案工作。三是提升服务效能,与市场监督管理局实现企业开户数据共享,通过网络端实时推送单位开户信息,企业办理医保参保登记实现0.5个工作日办结,全年共办理新参保单位2352家,新参保16059人;2020年3月起将门慢申报、转诊转院、特检特治项目审核备案下沉到各有关定点医疗机构办理,实现了此类业务“只跑一次”;9月14日起,开通新生儿预参保登记及城镇职工生育医疗费用医院端直接结算,覆盖全市定点医疗机构。

(二)推动民主科学行政决策,提高制度建设质量

 落实依法决策制度,明确市医保局重大行政决策事项清单,并聘请1名法律顾问,对重大行政决策、重大行政执法决定、规范性文件及资金管理、两定机构管理类制度文件均征求意见并由法律顾问提出合法性意见,进行风险评估,提高行政决策质量,提升决策公信力和执行力。

(三)坚持规范依法行政,加大行政监督力度

一是严格执行行政执法“三项制度”规定。做到事前事后公开、推行执法全过程记录制,主动接受公众监督。二是加强社会监督,市本级和各县市区分别完善了医疗保障基金监管社会监督员制度,并聘请了医保基金社会义务监督员加强欺诈骗保监督举报。三是加强行政执法队伍建设。抓好行政执法业务培训,举办医疗保障基金监管业务培训班,培训覆盖各各县(市、区)基金监管队伍和全市二级及以上定点医疗机构医保负责人,并将法律法规纳入干部日常学习教育工作中,提升执法人员法治素质。

(四)落实普法责任,营造良好法治氛围

围绕“打击欺诈骗保,维护基金安全”积极开展线上线下的业务法律法规普法宣传活动,同时对宪法、国家安全法、保密法、民法典等重要的法律法规均组织开展专题宣传,营造社会关注、广大民众参与的良好氛围。

二、存在问题

我局的法治政府建设工作稳步推进,有条不紊,但也存在一些问题,主要是:行政执法经验相对不足,法制工作专职专业人员力量有待加强,“三项制度”贯彻落实不够细化,对区域内定点机构的监督管理力度仍需进一步加强。

三、2021年法治工作计划

2021年,我局将进一步贯彻落实建设法治政府的各项部署和要求,担当作为,真抓实干,重点做好以下几方面工作。

(一)深化放管服改革工作。深入贯彻落实深化“放管服”改革工作总体要求,以医保职能转变为核心,以业务流程再造为抓手,与跨省通办、同城通办改革、优化营商环境工作协同联动,着力加强和规范事中事后监管,不断提高医保服务效能,持续提升企业和群众办事便捷度、体验度、满意度。

(二)加强法治宣传教育。继续做好普法宣传工作,丰富医保法治宣传的方式和手段,提升宣传实效,维护医保基金使用安全。开展廉政教育和医保系统普法教育,提高工作人员法治思维和依法行政能力,着重干部法治素养和法治能力培养。进一步规范党员干部日常行为,建立健全监督工作机制。

(三)深入推进依法行政。贯彻落实行政执法“三项制度”工作要求,结合我局工作实践及医保监管工作特点,逐项细化认真落实。加强对执法人员落实“三项制度”的培训管理,增强依法行政意识,提升执法能力,努力构建“三项制度”贯彻落实常态化机制。

(四)不断提升行政执法效能。加强事中事后监管,强化日常监管和执法检查。创新执法监管方式,统一执法规范标准,严格执法程序,量化行政裁量标准,制定行政执法内部程序规范。完善各流程执法监督工作机制,加强追责问责力度。


                        玉林市医疗保障局

                          2021年1月20日


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